×

Hoop voor Chronisch Vermoeidheid Syndroom

This article, “Hope for Chronic Fatigue Syndrome,” originally appeared in Slate.  French translation provided by Els as part of #MEAction translatorsOriginele tekst

Hoop voor Chronisch Vermoeidheid Syndroom

Het Debat omtrent deze mysterieuze ziekte is plots aan het verschuiven.

Door Julie Rehmeyer 13 november 2015

Jennifer Brea, die ernstige ME/CFS heeft, is een documentaire “Canary in Coal Mine” (kanarie in een koolmijn)  aan het maken over de ziekte.

Met dank aan Canary in a Coal Mine

Vorige maand, bracht een team van onderzoekers hun recente studie uit over het chronisch vermoeidheidssyndroom. Psychotherapie en graduele oefentherapie waren volgens de onderzoekers duurzame, efficiënte behandelingen die tot herstel kunnen leiden. Deze studie was een update van het grootste behandelingsonderzoek in de geschiedenis van CVS, nu met langere-termijn gegevens.


Dat klinkt misschien als goed nieuws – maar ik kende het vroegere werk van deze onderzoekers zeer goed, en hun werk had enkel bijgedragen aan de ellende van  CVS-patiënten zoals ik. In 2011 zag ik de krantenkoppen over de wereld verspreiden toen het team, gefinancierd door de Britse overheid, de eerste resultaten publiceerden in de Lancet – terwijl ik vreselijk ziek in bed lag, het nieuws te lezen op mijn telefoon, te zwak om rechtop te zitten en mijn computer te gebruiken.

Ik -en een heleboel andere mensen met kennis van CVS- konden niet geloven wat we lazen. Psychotherapie had mij wel geholpen mijn geestelijke gezondheid te bewaren terwijl mijn lichaam uit elkaar viel, maar het had me nooit minder ziek gemaakt. En hét kenmerkend symptoom van de ziekte is dat inspanning patiënten veel, veel zieker kan maken. Ik had door harde ervaring geleerd dat de enige manier waarop ik veilig kon oefenen eruit bestond om te stoppen zodra de gedachte “Ik ben een beetje moe” door mijn hersenen waaide. Vijf minuten wandelen gisteren was geen garantie dat ik vandaag gerust zes minuten kon wandelen -en als ik het verkeerd inschatte en overdreef, werd ik semi-verlamd later.

Maar volgens de theorie die ten grondslag lag aan dit psychiatrisch onderzoek, was mijn probleem dat ik uit vorm was, bang van inspanning, en geobsedeerd door mijn symptomen. Het pad naar gezondheid bestond eruit om het idee dat ik een lichamelijke ziekte had te laten varen en mijn inspanningen gestaag te laten toenemen, ongeacht hoe slecht het me deed voelen.

Patiënten ontdekten al snel ernstige wetenschappelijke problemen met de 2011 Lancet studie. Ondanks deze fouten, ging het onderzoek, bekend als de PACE studie, door om aanbevelingen te geven aan invloedrijke instanties zoals de “Centers for Disease Control and Prevention”, de “Mayo Clinic”, en de Britse “National Health Service”. Dus vreesde ik dat deze nieuwe follow-up studie voorbestemd leek te zijn voor een warme en kritiekloze ontvangst van de medische instellingen, ongeacht of de bevindingen van de studie legitiem waren.

Maar, slechts enkele dagen voor de nieuwe studie werd vrijgegeven, publiceerde de in San Francisco wonend journalist David Tuller op 21 oktober een groot onderzoek dat de ernstige methodologische tekortkomingen van de gehele PACE studie blootlegde en dat de geldigheid van de studie ernstig in het gedrang bracht.

En deze keer werd de nieuwe studie onthaald met intense kritiek ook van buitenuit de wereld van patiënten en activisten. Op vrijdag hebben zes onderzoekers, waaronder vooraanstaande wetenschappers zoals viroloog Vincent Racaniello van “Columbia University” en geneticus Ronald Davis van “Stanford University”, een open brief aan de Lancet vrijgegeven, een onafhankelijke evaluatie eisend van de PACE studie.

“De hele studie is ongelooflijk amateuristisch”, zegt Jonathan Edwards, een biomedisch onderzoeker aan de “University College London” die de brief ondertekende. “De studie is nutteloos.”

De PACE studie heeft een sterke invloed op Amerikaanse artsen uitgeoefend: Als u uw arts vragen stelt over CVS, zijn de kansen groot dat je te horen krijgt dat cognitieve gedragstherapie (de psychotherapie versie gebruikt in de studie) en lichaamsbeweging de enige bewezen behandelingen zijn voor CVS.

De Amerikaanse wetenschappelijke onderzoekgemeenschap daarentegen, heeft het psychiatrische model dat PACE belichaamt afgewezen en is in plaats daarvan op zoek naar fysiologische verklaringen voor de ziekte. Onderzoeksinspanningen worden echter verlamd door de schaarse middelen: de National Institutes of Health besteedt $ 5.000.000 tot $ 6.000.000 per jaar aan een ziekte die een miljoen Amerikanen treft. (Ter vergelijking, ongeveer hetzelfde aantal mensen heeft hiv / aids, wat 3 miljard $ aan NIH financiering ontvangt.)

Slechts twee dagen nadat de follow-up PACE studie werd gepubliceerd, deed het US NIH de overweldigende aankondiging dat het een programma opstart voor CVS (ook als myalgische encefalomyelitis of ME/CFS genoemd) onderzoek in het “NIH Clinical Center in Bethesda”, Maryland. Francis Collins, directeur van de NIH, heeft ook meer financiële middelen beloofd aan universiteiten om de ziekte te onderzoeken. “Het zal aanzienlijk meer zijn dan de huidige $ 5 [miljoen] of $ 6.000.000 per jaar” zei hij tegen NPR. “We gaan dit opdrijven.”

Na zoveel jaren van schaarse middelen, slechte wetenschap, en kritiekloze journalistiek, hebben de gebeurtenissen van de afgelopen weken me iets laten voelen wat ik nog nooit eerder over deze ziekte gevoeld heb: hoop. Het beangstigt me bijna om het te zeggen, maar we kunnen weleens aan het begin staan van het wegwerken van de enorme misverstanden over deze ziekte -en zelfs aan het begin om dit vreselijk ding op te lossen.

* * *

Vragen over de 2011 Lancet studie ontstonden kort nadat het PACE-team de eerste resultaten op een persconferentie aankondigde. Een van de onderzoekers zei dat, in vergelijking met andere proefpersonen, “twee keer zoveel mensen terug normaal werden door middel van graduele oefentherapie en cognitieve gedragstherapie.” In een vervolgstudie twee jaar later, beweerden de onderzoekers dat 22 procent van de deelnemers die cognitieve gedragstherapie of oefeningen kregen bovenop de reguliere medische zorg “hersteld” waren tegen het einde van de studie.

Maar patiënten die de PACE studie en de follow-up studies analyseerden, ontdekten dat deze uitspraken afhingen van een opvallend zwakke definitie van “herstel” -een zodanig zwakke definitie dat deelnemers aan de studie konden beginnen, slechter konden scoren op twee van de vier criteria, en daarna “hersteld” werden genoemd. Deze zogenaamde herstelde patiënten konden bovendien slechter fysiek functioneren dan 92 procent van de Britse beroepsbevolking. Terwijl 13 procent van de deelnemerskwalificeerden als “hersteld” op ten minste één van de criteria nog voordat zij behandeld werden.

Peter White, een psychiater aan de Queen Mary University of London en de hoofdonderzoeker van de PACE studie, vertelde me via e-mail eind oktober dat “een kleine overlapping kan verwacht worden” tussen de criteria voor toetreding aan het onderzoek en de criteria voor het herstel, en hij wees erop dat er twee extra criteria waren. Hij vermeldde echter niet dat deze criteria ook verzwakt werden. Toen ik vroeg waarom een dergelijke overlap “zou kunnen worden verwacht”, weigerde hij om verdere vragen te beantwoorden.

Vanaf 2011 dienden patiënten die de studie analyseerden ‘Freedom of Information requests Act aanvragen in om te weten te komen wat de resultaten van de studie zouden geweest zijn binnen het oorspronkelijke protocol. Deze aanvragen werden geweigerd samen met vele andere verzoeken omtrent de studie, sommigen op grond van het feit dat de verzoeken “ergerlijk” waren. De onderzoekers zeiden dat ze de verzoeken als intimidatie beschouwden.

De patiënten vonden nog veel andere problemen. De deelnemers aan de studie waren niet significant verbeterd op geen enkel van de door het onderzoeksteam gekozen objectieve metingen. Ze waren niet in staat om weer aan het werk te gaan of uit de ziekteverzekering te stappen, ze werden niet fitter, en hun vermogen om te wandelen verbeterde nauwelijks. Hoewel de PACE onderzoekers deze meetinstrumenten bij aanvang van het experiment zelf hadden gekozen, wezen ze hen af als irrelevant of niet objectief zodra zij de gegevens hadden geanalyseerd. Daarenboven vonden de patiënten die de studie nader onderzochten statistische fouten, acties die de subjectieve beoordelingen mogelijk hebben opgedreven, meetproblemen die toestonden dat deelnemers onopgemerkt achteruitgingen, belangenconflicten, en meer.

De patiënten schreven gedetailleerde brieven aan de Lancet en andere wetenschappelijke tijdschriften met beschrijvingen van de wetenschappelijke tekortkomingen van PACE. In hun reactie, gingen de onderzoekers ofwel niet in op de kernproblemen, verwierpen hen als onbelangrijk of beschuldigden ze de critici van

Richard Horton, de redacteur van de Lancet, verdedigde de studie agressief. In een radio-interview, noemde hij de critici “een vrij kleine, maar zeer goed georganiseerde, zeer vocale en zeer schadelijke groep van personen die, ik zou zeggen, deze agenda eigenlijk gekaapt hebben en het debat hebben vertekend  zodat het eigenlijk schadelijk is voor de overgrote meerderheid van patiënten.” Hij ging niet in op de inhoud van de kritiek.

In de Verenigde Staten, verwierpen ME/CVS onderzoekers grotendeels de bevindingen van de PACE studie. Hun onderzoek naar de rol van oefentherapie heeft zich in de plaats daarvan gericht op het ontrafelen van de fysiologie van de abnormale reactie van inspanning bij patiënten. Meerdere teams ontdekten dat wanneer patiënten zich twee dagen na elkaar inspannen tot uitputting, hun prestaties drastisch dalen de tweede dag, zoals blijkt uit fysiologische indicatoren die niet kunnen worden gemanipuleerd. Andere onderzoekers documenteerden veranderingen in het functioneren van genen van patiënten na matige lichaamsbeweging.

 

Jennifer Brea en haar partner, Omar, bezoeken een natuurreservaat dichtbij hun huis. Hier kon ze vroeger meer dan een mijl wandelen maar dat kan nu niet meer.

 

Met dank aan Canary in a Coal Mine


Toch, elke keer dat het PACE-team een nieuwe follow-up studie publiceert, volgt een vlaag van verkeerde berichtgeving, ook nu na de publicatie vorige maand.
De voorpagina van de Telegraph schalde “Chronisch Vermoeidheidssyndroom lijders ‘Kunnen symtomen van [Myalgische Encephalomyelitis] met Positief Denken en Bewegen te boven komen’:  Oxford University heeft ontdekt dat ME niet echt een chronische ziekte is.”

Toen ik de studie zelf las, vond ik al snel dat deze krantenkop zelfs veel verder ging dan de beweringen van de onderzoekers – maar ik zag ook in dat de beweringen van de onderzoekers veel verder gingen dan hun eigen data.

Volgens de onderzoekers, bewees hun werk dat de vermeende verbeteringen van cognitieve gedragstherapie en oefentherapie overeind bleven in de tijd. Maar wat de data feitelijk aantoonden was dat na 2½ jaar, de voordelen van CBT en lichaamsbeweging geheel waren verdwenen. De patiënten die niet waren toegewezen aan deze therapieën waren na dezelfde periode evenveel verbeterd als zij die deze therapieën wel hadden gekregen, hoewel alle groepen nog steeds ziek waren.

De PACE onderzoekers erkenden dit maar negeerde het belang van de verbetering van de patiënten die geen therapie hadden gekregen. Zij wezen erop dat sommige van deze patiënten CBT of oefentherapie hadden ontvangen nadat de studie was afgelopen, en zij stelden dat dit de verbetering zou kunnen verklaren. Nochtans toonden hun data dat de extra therapie deze patiënten helemaal niet geholpen had.


De ontvangst van deze nieuwe studie onder onderzoekers was heel anders dan in het verleden, voor een deel omdat Tuller, een docent volksgezondheid en journalistiek aan de Universiteit van California-Berkeley, enkele dagen voor deze laatste studie werd gepubliceerd, zijn lang verhaal publiceerde op de site Virology Blog. Zijn werk overhaalde onderzoekers buiten de ME/CVS-gemeenschap om de studie voor de eerste keer ooit te bestuderen -en ze veroordeelden de studie. Bijvoorbeeld, James Coyne, een psycholoog aan het Universitair Medisch Centrum Groningen in Nederland, die eerder niet betrokken was bij ME/CVS-onderzoek, schreef een blog post voor de ‘Public Library of Science’ waarin hij de interpretatie van de Pace-onderzoekers van hun nieuwe studie “ongefundeerd verdraaien van feiten ten voordele van de door de onderzoekers geprefereerde interventie” noemde.

En nu eisen onderzoekers en patiënten dat het PACE-team haar gegevens vrijgeeft (met alle patiënt-identificerende informatie anoniem gemaakt), hetzij in het openbaar of aan een team van hooggekwalificeerde onafhankelijke onderzoekers, voor her-analyse.

De PACE onderzoekers hebben in het verleden geweigerd om de gegevens vrij te geven, met het argument dat “activisten die proberen de PACE studie en haar onderzoekers in diskrediet te brengen” op een of andere manier de anonieme gegevens zouden decoderen en de namen van de deelnemers zou publiceren. En White vertelde me dat de wijzigingen in het oorspronkelijke protocol “de wetenschap en de interpretatie verbeterden. Wij zien geen reden waarom we een nadere analyse op basis van een inferieure methode moeten doen.” Horton, hoofdredacteur van de Lancet, heeft niet gereageerd op mijn verzoek om commentaar.

“The Lancet moet stoppen rondjes te draaien en moet openhartig zijn”, zegt Bruce Levin, een bio-statisticus aan Columbia University, die de open brief ondertekend heeft. “Een van de principes van goede wetenschap is transparantie.”

Davis, de Stanford geneticus, heeft een zoon die zodanig ernstige ME/CVS heeft dat hij niet kan lopen, praten of eten. Davis gaat zelfs nog verder: “The Lancet zou haar verantwoordelijkheid moeten nemen en die studie moeten intrekken,” zegt hij. “Het heeft veel gebreken, en ik ben bang dat het patiënten schade berokkent.” Davis is nu gestart met zijn eigen poging om een remedie voor de ziekte te vinden, het zogenaamde End ME/CFS Project. Hij is een grote hoeveelheid gegevens van ernstig zieke patiënten zoals zijn zoon aan het verzamelen. Gegevens die bijna nooit werden opgenomen in studies omdat deze patiënten te zwak zijn om naar een arts of kliniek te gaan.

 


Ron Davis en zijn zoon, Whitney Dafoe, die ernstige ME/CVS heeft, in September 2014. Davis helpt zijn zoon bij het scheren van zijn baard, gezien hij niet uit bed kan om in bad te gaan.

 

Met dank aan de familie van Whitney Dafoe

Hoe aanmoedigend de openbare kritiek van de PACE studie ook is geweest, slechts één ding kan waarschijnlijk de gedachte dat ME/CVS een psychiatrische aandoening is uit de hoofden van artsen en het publiek verdrijven: een werkelijk effectieve behandeling voor de ziekte. Mijn conditie is opmerkelijk verbeterd nadat ik een nauwelijks onderzochte behandeling volgde: het nemen van extreme maatregelen om schimmels te vermijden. Maar er is geen geld om veelbelovende aanwijzingen zoals deze en nog andere op te volgen.

Dat maakt de NIH aankondiging van haar onderzoeksplannen voor de ziekte een grote stap om de schade die PACE heeft veroorzaakt ongedaan te maken. Het NIH is van plan om 40 patiënten bij wie de ziekte plotseling begon met een schijnbare infectie te analyseren, gebruik makend van ‘big data’ methoden. En als de NIH haar beloften waarmaakt inzake meer financiële middelen voor onderzoek aan universiteiten, dan zullen wetenschappers zoals Davis nieuwe mogelijkheden hebben.

Slechts een jaar geleden waren zowel de publieke kritiek op de PACE studie als de stappen van de NIH bijna onvoorstelbaar. Maar voor mij voelen deze gebeurtenissen als de vruchten van de verandering die is verbouwd doorheen jaren. Toen de PACE studie voor het eerst uitkwam in 2011, toonden slechts een handvol journalisten serieuze interesse in de ziekte en was de meeste verslaggeving verschrikkelijk.
Nu, hebben een aantal journalisten, in aanvulling op Tuller, goed werk verricht.
In 2011, was het kader van toegewijde onderzoekers klein en geïsoleerd. Nu zijn reuzen in hun eigen vakgebied gefascineerd geworden door de ziekte. De patiënten- gemeenschap is al een lange tijd verdeeld en kribbig, maar nu, ondersteunen platforms als #MEAction meer verenigde acties, en zijn patiënten aanbevelingen aan het formuleren voor de prioriteiten van het onderzoek, hun inspanningen aan het modelleren op de methodes van het activisme van AIDS en borstkanker om zo respect en invloed te verkrijgen binnen de wetenschappelijke gemeenschap.

Coyne, de psychologie onderzoeker wiens interesse werd aangewakkerd door de controverse over PACE, suggereerde op Twitter dat PACE misschien de ME/CVS Stonewall zou kunnen zijn, en het voelt inderdaad alsof ik naar de opkomst van een nieuwe beweging aan het kijken ben.

Natuurlijk is er nog een lange weg te gaan. Patiënten lijden nog steeds, worden bespot, en worden niet behandeld. Maar het lijkt niet langer onrealistisch om naar de dag uit te kijken dat patiënten die zo ziek zijn als ik was in 2011 hun ellende niet nog erger gemaakt zal worden door vooroordelen en slechte wetenschap.

Julie Rehmeyer is een redacteur bij Discover die een verhandeling schrijft over de wetenschap en de politiek van het chronisch vermoeidheidssyndroom en andere slecht begrepen ziektes.